蘇州職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

一、住院結付標準

職工醫療保險參保人員在定點醫院發生的符合醫療保險結付規定的住院醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據全年費用累計情況分段按比例結付辦法。

1．參保人員每次住院，起付標準以內的醫療費用由個人自負，也可用往年個人賬戶結余金額予以抵沖。

⑴參保人員在結算年度內（當年4月至次年3月）首次住院的起付標準按不同等級醫院分別確定，市級及市級以上醫院：在職職工（含靈活就業參保人員、“協保”人員、參加職工醫療保險的領取失業保險金人員，下同）800元，退休人員600元；區（縣）級醫院、專科醫院：在職職工600元，退休人員400元；鄉鎮等基層醫院：在職職工300元，退休人員200元。

⑵當年度第二次住院的起付標準為首次起付標準的50%；第三次及以上住院的起付標準統一為100元。

⑶連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。

⑷凡在本市廣濟醫院、精神病福利院、太倉安康醫院就醫，經確診為精神病住院治療的參保人員，其發生的符合醫療保險結付規定的住院費用不設起付標準。

2．參保人員在結算年度內，每次住院發生的費用按規定計算起付標準后，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目費用累計情況直接進入相應醫保基金結付段：4萬元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上的部分，統一按95%的比例結付。

3．每一結算年度，參保人員住院和門診特定項目累計在20萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按規定結付；20萬元以上的費用，由大額醫療費用社會共濟基金按規定結付。

二、住院就醫程序

1．參保人員患病需住院治療的，憑本人社會保障卡，到定點醫療機構辦理住院手續。

2．參保人員出院劃卡結付時，只需向定點醫療機構支付個人承擔的費用（包括個人自負部分和個人自費部分），其余費用由市社保中心與定點醫療機構進行結算。

三、注意事項

1．參保人員應向醫療機構索取住院費用明細清單并仔細核對。

2．參保人員住院治療并嚴格執行轉診程序的，其住院起付線實行累積計算，其中：由基層醫療機構按規定轉診至上級醫療機構的，其在基層醫療機構收取的起付線，累積到上級醫療機構起付線；在上級醫療機構住院治療后轉診回簽約基層醫療機構或其醫院聯合體機構康復、治療的，不再收取住院起付線費用。上述轉診住院的入院手續必須在辦理出院結算手續后24小時內辦結，方可視作有效轉診。

3．對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區醫療救助定點醫療機構發生的住院醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分和自費部分還可由醫療救助資金按規定予以補助：起付標準全額補助，其余自負醫療費用按85%的比例補助;符合大病保險目錄的自費醫療費用在6000元以上的部分，分費用區間段分別按70%-85%的比例補助。