廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法(三)

nbsp;。按盈利率計算的盈利額包含商業保險機構人員工作經費等全部運營成本。

　　每年市社會保險經辦機構與商業保險機構按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”的原則，對大病保險劃撥資金進行清算。大病保險資金年度結余超過按合同約定盈利率計算結余額度以上部分，全部返還城鄉居民醫保基金;大病保險資金年度結余等于或低于按合同約定盈利率計算結余額度時，全年大病保險資金全額劃撥給商業保險機構。當年實際賠付大病保險金額超過大病保險當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定的虧損率計算額度的，分別由城鄉居民醫保基金和商業保險機構各承擔50%;超過按合同約定虧損率計算額度以上部分，全部由商業保險機構承擔。

　　第十四條商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議，大病保險資金剩余部分全額收回城鄉居民醫保基金。協議終止后，在確定新的承辦機構之前，大病保險待遇支付工作由市社會保險經辦機構負責。

　　第十五條市社會保險經辦機構建立服務質量評估機制，設立服務質量指標，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合考核。綜合考核結果與城鄉居民大病保險劃撥資金的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤，具體由市人力資源和社會保障部門商有關部門另行按程序制訂。

　　第十六條因患重大疾病導致醫療費用負擔過重影響基本生活的參保人員，在其享受城鄉居民醫保待遇和大病保險待遇后，可申請社會醫療救助。具體按照本市有關醫療救助的規定執行。

　　第十七條本辦法自1月1日起施行。有效期3年，有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂