廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法(二)

大病保險資金累計支付參保人員基本醫療費用的年度最高限額為12萬元。

　　本辦法實施后，參保人連續參加本市城鄉居民醫保2年以上不滿5年的，大病保險資金年度最高支付限額另外增加3萬元;參保人連續參加本市城鄉居民醫保滿5年的，大病保險資金年度最高支付限額另外增加6萬元。

　　9月1日至12月31日期間，我市城鎮居民基本醫療保險(含從化城鄉居民醫保)參保人員個人自付醫療費用與其度個人自付醫療費用合并計算，按照上述規定享受相應的大病保險待遇。

　　第八條 市社會保險經辦機構遵循《中華人民共和國政府采購法》的采購方式和程序，利用政府統一的招標臺，選定承辦大病保險的商業保險機構，每一承辦期3年。

　　第九條 承辦大病保險的商業保險機構須同時符合以下基本條件：

　　(一)國內具有獨立法人資格或獨立承擔民事責任能力并經中國保險監督管理委員會批準設立，取得《經營保險業務許可證》。

　　(二)在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;招標前連續3年未受到當地監管部門或其他行政部門重大處罰，具有良好的市場信譽，具有在本省開展健康險的經驗，并在本市設有分支機構。

　　(三)商業保險機構總公司同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務單獨核算。

　　(四)具有建設與 社會保險信息系統對接的大病保險信息系統的能力，具備完善的服務網絡，具有醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。

　　(五)具備大病保險信息系統的運行維護管理能力;具備必需的硬件設備;具有統計分析、測算、精算、決策支持等數據分析能力。

　　第十條 每個保險年度，以市社會保險經辦機構確定的參保人數及招標確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市社會保險經辦機構按合同協議約定分期劃撥至商業保險機構。

　　第十一條 商業保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。

　　第十二條 商業保險機構應依照 合同協議按時足額支付相關醫療費用，并承擔開展大病保險業務相關費用，費用支付方式按《財政部關于印發利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險會計核算補充規定的通知》(財會〔2013〕21號)規定執行。

　　第十三條 商業保險機構承辦大病保險的盈利率和虧損率均應控制在4%到6%之間，具體按公開招標的結果確定&