榆林城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。榆林市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于榆林城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

為貫徹落實《陜西省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》（陜政辦發〔2016〕79號）和《陜西省醫療保障局關于進一步整合完善城鄉居民基本醫療保險制度的通知》（陜醫保發〔2019〕7號）精神，加快推進我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險兩項制度整合工作，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

堅持以，貫徹落實黨的十九大精神，踐行以人民為中心的發展思想，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，把握新形勢、厘清新思路、推動新改革、樹立新形象，全面建立我市統一的城鄉居民醫療保障制度，推動醫療保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進我市醫療保障體系持續健康發展。

二、基本原則

堅持統籌安排、保障公平、因地制宜、穩步推進的原則；堅持以收定支、保障適度、略有結余、基金安全的原則；堅持覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的原則；堅持分級管理、市縣風險共擔的原則；堅持個人自愿、公開公平、最大受益的原則；堅持以住院統籌為主，兼顧門診統籌、特殊慢性病、大病保險等協調發展的原則。

三、主要內容

整合城鄉居民醫保制度，主要是實現制度管理“四統一”和制度運行“六統一”。

（一）全面強化城鄉居民基本醫療保險制度管理“四統一”

1.統一市級統籌

進一步提高城鄉居民醫保基金運行效率和抗風險能力，按照分級管理、責任分擔、統籌統支、預算考核的原則制定市級統籌方案，增強各類人群待遇公平性協調性。探索建立市域內經辦機構垂直管理體制。建立健全市、縣、鄉（街道）、村（社區）四級醫療保障經辦服務網絡。建立全市上下一盤棋的城鄉居民醫療保障管理新模式。

2.統一基金管理

將原城鎮居民醫保基金和原新農合基金合并，統一為城鄉居民醫保基金，由市級統收統支。嚴格執行基金預決算管理制度、財務制度和會計制度。建立完善市級財政專戶（賬）、收入戶（賬）、支出戶（賬），實行獨立核算、封閉運行、“收支兩條線”管理。建立城鄉居民醫保基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

3.統一經辦服務

按照“先歸攏、再規范”的原則，將原市、縣級城鎮居民醫保和新農合經辦機構進行職能整合，根據人員結構重新調整分工，形成“一經辦、一系統、一模式”科學合理、有效便捷的統一的城鄉居民醫保新型經辦服務機構。

4.統一運行方案

將原城鎮居民醫保和新農合制度統一，建立基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障運行體系，逐步將我市建立的原大病保障、補充醫療保障等歸并到三重保障運行體系中。

（二）堅持城鄉居民醫療保險制度運行“六統一”

1.統一信息化管理

整合現有居民醫保、新農合信息系統，在此基礎上建成城鄉居民醫保信息系統、醫療救助信息系統，實現與定點醫藥機構、醫療救助、商業保險機構信息交換和數據共享目標。同時，建立醫保智能審核與監控系統，構建病人診療動態實時監督、費用補助信息平臺自動運算、運行數據網絡即時傳輸、定點醫藥機構兩級監管的城鄉居民醫保運行新機制。

2.統一繳費標準

城鄉居民醫保實行個人繳費與政府財政補助相結合為主的籌資方式。按照中、省指導意見，執行統一的城鄉居民統籌繳費標準。對特困供養人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口等個人繳費部分，由財政給予補貼。市、縣兩級財政為城鄉居民基本醫療保險提供經費保障，將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，納入各級財政預算安排。對于中斷參保者，要按照中斷期全額補繳，不得享受中斷期待遇。新生兒當年不繳費享受待遇，次年必須按要求全額繳費，參加醫保。

3.統一保障待遇

遵循保障適度、收支平衡、待遇均衡的原則，設定城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，統一城鄉居民保障待遇。對貧困人口待遇保障實行傾斜政策，提高貧困人口待遇水平，助力脫貧攻堅。進一步優化醫療保障公共服務，繼續實行基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保障等“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”的即時補助政策，方便群眾就醫報銷。

4.統一醫保目錄

按照中、省基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，嚴格執行全省統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄等。

5.統一定點管理

市醫療保障局負責制定城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構管理辦法和協議書范本，要強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。負責統籌區域內所有定點醫藥機構的準入、退出和監管。縣市區醫療保障局負責行政區域內定點醫藥機構的日常監管。

6.統一基金監管

市、縣兩級醫療保障部門負責監管使用醫保基金的醫藥服務行為和服務費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為。要建立飛行檢查機制，建立健全智能審核與監控系統。采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相結合等方式對經辦機構、定點醫藥機構和醫師藥師、參保人員和醫療救助對象等遵守醫療保障法律法規的情況實施監管，也可以聘請符合條件的第三方機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金的醫藥服務行為進行調查，對經辦機構建立和執行內部控制制度、支付醫療保障待遇、履行服務協議等管理使用醫保基金情況進行審計或協助調查。

市、縣兩級醫療保障部門會同公安、財政、衛生健康、審計、市場監管等部門形成監管合力，各有關部門按照各自職責對城鄉居民醫保基金的收支、管理和運營情況實施監督。

四、保障措施

（一）工作職責

各縣市區人民政府、市醫保局、市人社局、市衛健委、市民政局、市財政局、市審計局、市扶貧辦、市智慧局、市稅務局、榆林銀保監分局根據《榆林市人民政府辦公室關于成立市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作專班的通知》（榆政辦函〔2019〕160號）中明確的職責和要求開展工作。

（二）加強督導檢查

市政府屆時對各縣市區和各有關部門承擔任務的落實情況進行專項督查，并將城鄉居民醫保整合工作納入年度目標考核范圍。

（三）注重宣傳引導

各縣市區、各有關部門要加強對城鄉居民醫保制度整合工作的宣傳和輿論引導，準確解讀相關政策，并及時研究解決整合工作中出現的問題。同時，要充分運用廣播電視、報紙、微信、門戶網站、短信等群眾喜聞樂見的載體和形式，廣泛宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重要意義，通俗易懂地解讀制度整合后的具體政策和經辦服務流程，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，提高廣大群眾的政策知曉率和滿意度，營造人人參與、人人支持的良好社會氛圍。