南通醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于南通醫療保險的報銷相關知識。主要包括南通醫療保險報銷流程、南通醫療保險報銷比例、南通醫療保險報銷政策相關信息。

一、南通醫保報銷流程和所需材料

報銷材料

必須出具的材料：

報銷時須出具：本人醫保證歷、社會保障卡、有效票據、備案手續及本人身份證件;

選擇性材料：

住院：門診病歷、出院小結、費用明細單(包括用藥、治療、手術、檢查、材料等住院期間所有項目的明細表)，費用明細清單需加蓋定點醫療機構收費章。

門診：病歷、費用明細、有關檢查化驗報告，定點藥店購處方藥需附處方;

報銷流程

參保人員持上述材料到市醫療保險經辦機構審核報銷。

二、南通醫保報銷比例及相關政策

報銷比例

城鎮居民

住院醫療費用報銷：

起付標準：起付標準按照入住定點醫療機構的不同等級分檔設置：三級醫療機構1000元(其中中醫院800元)，二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。

住院次數起付標準：一年內多次住院的，從第二次起按當次入住醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算;

報銷比例：

起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，按結算年度累加計算：

1至10000元部分，醫療保險基金支付50%;10000至30000元部分，醫療保險基金支付55%;30000至50000元(最高限額)部分，醫療保險基金支付60%。

溫馨提示：其中在校學生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

門診醫療費用報銷：

成年居民的門診補貼每人每年定額60元，由市醫保中心在參保年度開始時計入本人社會保障卡。

城鎮職工

住院醫療費用報銷：

起付標準：三級綜合醫療機構1000元，三級專科醫療機構800元，二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。

住院起付標準：一年內多次住院的，從第二次起，按當次入住就診醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算(即：起付標準-起付標準×20%×重復住院次數=應付費用)，最低不低于200元。長期連續住院的，起付標準費用每90天計算一次。

報銷比例：

起付標準以上、支付限額以下的住院醫療費用：

1、住院基本醫療費用1萬元以下，社會醫療統籌基金按在職和退休人員分別支付85%和90%;

2、住院基本醫療費用1萬元以上至4萬元，社會醫療統籌基金按在職和退休人員分別支付90%和95%。

大病醫療費用報銷：

1、4萬元?10萬元部分，大病醫療救助基金支付85%;

2、10萬元?19萬元部分，大病醫療救助基金支付90%

溫馨提示：連續繳納大病醫療救助費5年以上的，救助基金支付的比例分別提高到90%和95%。

門診醫療費用報銷：

1、普通門診：參保人員在簽約的定點社區衛生服務機構刷卡就診發生的年累計超過600元，超額1至2000元的普通門診費用，社會醫療統籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結付。

2、特殊門診：

(1)、精神病患者：社會醫療統籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結付;

(2)、非住院惡性腫瘤患者：社會醫療統籌基金根據其實際發生費用，按在職職工60%、退休人員80%的比例結付。

報銷范圍

下列情況的醫療費用，醫療保險基金不予結付：

(1)工傷事故(含職業病)發生的醫療費用;

(2)因機動車交通事故發生的醫療費用;

(3)醫療事故費用;

(4)各類鑒定費用;

(5)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和因違反法律法規行為所發生的費用;

(6)已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用;

(7)參保人員在境外發生的醫療費用;

(8)參加本統籌地區以外的社會醫療保險，已報支的部分費用;

(9)其他不符合基本醫療保險報支范圍的費用。

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