無錫醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于無錫醫療保險的報銷相關知識。主要包括無錫醫療保險報銷流程、無錫醫療保險報銷比例、無錫醫療保險報銷政策相關信息。

一、無錫醫保報銷流程和所需材料

報銷條件

參加城鎮職工基本醫療保險的人員，符合相關政策報銷規定，有下列情形的：

1、經批準居外醫療或轉外住院參保人員在指定醫療機構所發生的符合規定的醫療費用

2、因突發急、危、重病，在定點醫療機構或外地鄉鎮（街道）以上公辦醫療機構所發生的未劃卡結算醫療費用；

3、符合我市醫療規定，需報銷給付的其他醫療費用。

注：

外傷報銷需填寫《無錫市基本醫療保險外傷醫療費用報銷申請單》，調查結束后會電話告知處理結果；

門診搶救轉入院的，需提供醫院開具的搶救證明

報銷材料

門診費用現金報銷

1.門診病歷

2.有效票據

3.醫療費用清單

4.社會保障卡、醫療保險病歷證、異地就醫證（異地就醫提供）

5.檢驗(查)報告

現金住院、門診特殊病費用報銷

1.有效票據

2.醫療費用清單、出院小結

3.社會保障卡、醫療保險病歷證、異地就醫證(轉診審批表，異地就醫提供)

4.門診特殊病診斷證明、門診搶救證明

5.門診特殊病用藥鑒定表或登記表

報銷流程

申請：

1、申請人提交所需材料

受理、初審：

1、檢查參保人員所提供的資料是否齊全、真實、正確，相應待遇享受條件是否符合要求;

2、資料不符合要求，告知申請人補全資料;

3、根據醫療費用清單進行審核，填寫《無錫市醫療費用報銷申請表》;

4、將醫療費用明細錄入醫保信息系統;

5、打印《無錫市職工醫療保險醫療費用結算單》。

復核：

1、對初審的資料進行復核;

2、符合報銷規定的，在報銷單上簽字;

3、負責對醫療費用5000元以上的進行復核，復核通過后報部門負責人審核。

審核： 醫療費用5000元---10000元以內的(崇安、錫山、惠山5000---30000元)，辦事處醫保負責人審核。

復審： 醫療費用10000元(崇安、錫山、惠山30000元)以上的，監察室工作人員復審。

核準： 醫療費用30000元以上的，中心分管副主任、主任根據監察室復審意見簽字核準。

辦理：

1、將審核過的《無錫市醫療費用報銷申請表》錄入社保信息系統并打印《無錫市職工醫療保險醫療費用結算單》(大學高考網);

2、將《無錫市職工醫療保險醫療費用結算單》交給財務部門。

結付：財務人員憑《無錫市職工醫療保險醫療費用結算單》將報銷金額計入參保人員銀行帳戶或支付現金。

二、無錫醫保報銷比例及相關政策

報銷比例

城鎮職工

住院醫療費用報銷：

起付標準：三級醫院在職950元，退休750元；二級醫院在職750元，退休600元，一級醫院統一為400元，社區衛生服務中心統一為300元。

住院次數起付標準：年內第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%

住院費用：

三級醫院：

在三級醫療機構出院結算，醫療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，在職職工統籌基金支付84%，個人自付比例為16%;

醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%(退休人員個人自付比例為上述標準的50%，下同);

二級以下醫院：

醫療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%;

醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付90%，個人自付比例為10%(退休自付減半);

社區醫院：在社區衛生服務中心出院結算，醫療費用在住院起始費以上4萬元(含4萬元)以下，統籌基金支付92%，個人自付比例為8%(退休自付減半);

大額費用：

4萬元以上醫療費用基金支付和個人自付比例統一為92%和8%。

門診醫療費用報銷：

門診統籌：每年可享受的實際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內醫療費用的個人負擔比例分別為30%和15%。

門診慢性病：

70歲以下人員，個人自付滿800元，醫療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元;

70歲以上退休人員，個人自付滿600元，醫療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。

城鎮居民

住院醫療費用報銷：

社區衛生服務中心首診，住院醫療費用起始費為200元，符合規定的醫療費用基金支付90%，個人自付10%;

轉入市區其他醫療機構的，住院起始費學生兒童為300元，其他居民為600元，二級以下醫療機構住院，符合規定的醫療費用基金支付75%，個人自付25%，三級醫療機構基金支付65%，個人自付35%，

轉出市區的，基金支付55%，個人自付45%，未按規定辦理轉院手續的，基金按上述標準的50%支付。

門診醫療費用報銷

最高支付額為：1000元。

在社區衛生服務中心為50%，在市內和市外醫院就醫，辦理轉診手續的分別為40%，未辦理轉診手續的按辦理轉診的比例的50%執行。

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