上海市職工醫保在門急診醫保待遇如何設定

上海職工醫保在職人員門急診醫保待遇如何設定？

答：在職職工一年內門急診就醫所發生的符合本市職工基本醫療保險規定的費用，由其個人醫療賬戶當年計入資金支付。

不足部分由個人支付至門急診自負段標準，門急診自負段標準為1500元。

超過門急診自負段標準部分，按下列規定支付：

44歲以下人員，在一級醫療機構門急診的，由地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）支付65%；在二級醫療機構門急診的，由附加基金支付60%；在三級醫療機構門急診的，由附加基金支付50%。

45歲以上人員，在一級醫療機構門急診的，由附加基金支付75%；在二級醫療機構門急診的，由附加基金支付70%，在三級醫療機構門急診的，由附加基金支付60%。另外，1955年12月31日之前出生、在2000年12月31日前參加工作的在職職工（元在職“中一”人員），在一級醫療機構門急診的，由附加基金支付75%，在二級、三級醫療機構們急診的，由附加基金支付70%。

在職職工發生的門急診自負段的醫療費用以及由附加基金支付后其余部分的醫療費用，先由個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。

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今年1月1日起部分腫瘤靶向藥納入醫保支付后，部分醫院由于進藥需求尚未確定，加上收費系統需要調整，一時還不能配備這些藥品，造成部分病人需要繼續在社會藥房自費購買。

按照應勇市長“以最快速度來解決”的要求，督促有用藥需求的醫院盡早進藥納保。近日，市醫保辦會同市衛生計生委、申康中心聯合召開本市相關醫院分管院長會議，共同布置落實這部分腫瘤靶向藥物的采購、使用和醫保支付等工作。各區縣醫保部門也針對轄區內醫院同步推進。目前，全市已有60余家醫院按照集中采購降價后的價格采購了6300多萬元的腫瘤靶向藥，完成了收費系統調整，并逐步開始實行拉卡結算（即不需要自費墊付）。

對部分病人在醫院或社會藥房自費購買的費用，1月8日市醫保辦已通過新聞媒體予以主動回應，告知憑定點醫院醫師處方凡符合規定的，可以申請報銷醫保支付部分的藥費，確保1月1日起享受此項惠民政策。目前全市已受理參保人員申請報銷這部分腫瘤靶向藥200余例。市醫保辦提醒持有這部分自費發票尚未報銷的參保人員，可繼續至市、區縣醫保中心申請報銷。在醫院實現持卡結算后，處方醫生一律不得再要求或以各種名義讓患者院外配藥，參保人員在醫院或社會藥房自費購買的藥費也將不可以報銷。