昆明5家醫院試點醫保DRGs結算出爐

昆明市政府辦公廳日前印發的《昆明市基本醫療保險按疾病診斷相關組（DRGs）結算辦法（試行）通知》（下稱《辦法》）提出，昆明將在云南省第一人民醫院、延安醫院等5家醫院開展醫療保險按疾病診斷相關組(DRGs)結算試點。此舉意在規范醫療服務行為，促進醫院減少不合理檢查和治療，提高醫療保險基金使用效率，緩解人民群眾“看病貴、看病難”問題，更好地保障廣大人民群眾基本醫療需求。

DRGs是指“按疾病診斷相關組付費”，其改革的核心是，讓醫院和醫生在確保醫療質量和安全的前提下，根據疾病嚴重程度、治療難易程度和資源消耗程度，主動用合理的診療方法和資源消耗，達到治愈疾病的目的。換句話說，就是控制醫保基金支出增長，減少對患者的過度治療，降低看病費用支出。

因此，DRGs針對對象是參保人在昆明市定點醫療機構治療后，應由醫保支付的住院費用，按照DRGs的支付標準進行結算。與傳統的醫保支付方式不同的是，DRGs是按疾病嚴重程度、治療難易程度和資源消耗程度等病例分組，即根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術等，將患者的疾病進行分組；在分組的基礎上，把病人的治療和所發生的費用聯系起來，同一組疾病醫保支付相對固定的費用給醫院，結余歸醫院，超支醫院承擔。

按照“結余歸己，超支自擔”的原則，醫院針對每個疾病組預付的DRGs結算標準，都會按照臨床路徑進行科學合理的檢查和治療，使實際發生的醫療費用盡量低于預付的DRGs結算標準，但參保人仍按照實際發生的醫療費用按醫保政策進行報銷。這樣，通過醫保DRGs結算杠桿，不但控制了醫療費用不合理增長，也減少了參保人個人醫療費用支付負擔，提高了醫療保障水。

以《辦法》中的“胃大部切除術”病例組為例，在三級定點醫院治療DRGs結算標準是56124.80元。如果退休職工參保患者在治療中，醫院控制不合理醫療支出后，實際產生的費用只有50000元，那么個人加上起付線1200元，個人自付約為7056元；醫保中心仍按DRGs結算標準結算給醫院，約支付48333元，醫院共收入約55389元，實際結余就達到5389元，如果超出結算標準醫院將自行承擔。這樣，促使醫院不斷地減少不合理的檢查和治療，控制不合理醫療費支出。反之，按傳統醫保支付方式，醫療費用會高于結算標準，那患者的自付部分相應增長，醫保中心支付的醫保基金也將隨之增長，造成醫療資源、耗材等的過度使用，產生看病貴等問題。

據市人社局醫療保險處負責人介紹，為積極推進昆明深化醫藥衛生體制改革，進一步規范醫療服務行為，提高醫療保險基金使用效率，緩解人民群眾“看病貴、看病難”等問題，昆明于去年委托國家衛生計生委相關機構，對昆明地區49家公立醫院連續三年的病歷及治療信息進行數據收集，共265萬份病歷。經過對這些數據分析、整理、測算等系列工作后，制定了《辦法》中786項疾病結算分組及支付費用標準。

值得注意的是，《辦法》對已進入相應DRGs組但暫無支付標準的參保人員住院病案，在確定支付標準前對其住院費用實行按項目付費。對未能進入相應DRGs組的參保人員住院病案，需查明不能入組原因，如屬于現行DRGs分組方案暫未包括的參保人員住院病案，在確定新的分組前，對其住院費用實行按項目付費。

據介紹，此次昆明醫保DRGs支付方式改革，按照“試點先行、逐步推廣”的原則進行，即先在云南省第一人民醫院、延安醫院、呈貢區人民醫院、宜良縣人民醫院和石林縣人民醫院5家醫院進行結算試點。在試點的基礎上再逐步推開。

按照等自愿的原則，市醫保中心正與試點醫院簽訂實行醫療保險DRGs結算的補充服務協議。上述相關試點醫院負責人表示，盡管處于試點起步階段，但不影響參保患者入院治療，市醫保中心已按預算先行撥付了一部分醫療保險基金；同時，各試點醫院也在加緊對編碼、流程等應用軟件的熟悉。

目前，市人社局、市財政局、市發改委和市衛生計生委正加強對試點醫院的檢查和指導。同時，根據實際運行情況，適時調整DRGs分組和支付標準。