2019年天津醫療保險制度改革最新方案

日前，記者從市人社局了解到，為建立更加公可持續的醫療保險制度，調節、規范醫療服務供需關系，6月27日，天津市人民政府出臺了《關于進一步完善醫療保險制度的意見》(津政發〔2016〕17號)，要求完善相關醫保政策。7月14日，市人社局召開新聞發布會，天津市人力社保局總經濟師高連歡對政策進行了詳細解讀。

　　《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫療保險政策、經辦、監管、服務、信息化以及推動醫改的工作。

　　1發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的基礎性作用。繼續做好維護參保人員權益、促進公立醫院綜合改革、支持分級診療和“醫養結合”等工作。

　　2構建多層次大病保障體系。在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。

　　3幫扶困難群體醫療。一是全額補助困難群體參保，重殘、低保以及其他各類困難人員參加居民醫保，個人不繳費，由政府全額補助。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水，籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。三是低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優撫對象，參加居民醫保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫保待遇。四是一至六級傷殘軍人參加職工醫保，由單位繳費或政府補助參保。

　　4完善醫保報銷政策。一是擴大居民醫保門診報銷范圍。由目前只在一級醫院報銷擴大到開展公立醫院改革的二級醫院。二是調整職工和居民醫保的門診報銷起付線。參保人員門診就醫，醫療費用連續1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元。三是調整職工醫保住院報銷起付線。在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。四是實行門診醫保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高支付額度的，差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中，并逐年累加計算，只增不減。五是規范門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。

　　5優化職工醫保個人賬戶管理。一是提升個人賬戶使用效能。將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社會保障卡，由參保人員自主用于補償個人就醫時自付的醫療費用以及購買商業健康保險、健康體檢等。二是提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫療費用。

　　6推進醫療保險付費方式改革。繼續深入實施醫保基金總額管理制度，加快推廣門診按人頭付費制度，積極實行住院按病種付費制度。

　　7強化醫保管理服務。一是建立醫保服務協議信息管理系統，完善醫保服務機構、醫師藥師、藥品、診療項目等基礎數據庫。二是全面推動門診、門特、住院診療信息由醫療服務機構實時上傳至醫保經辦機構，運用信息化手段實行智能審核，提升服務效能。三是強調社會保障卡是參保人員辦理人力社保各項事務的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣。四是推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫療服務機構網上售藥、送藥上門，實現便民服務。

　　8加強醫保監管。一是加強醫保監督管理，重點強調了對違規騙保行為的處罰條款。二是規范醫保門診特定病種管理，實行醫保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復查中心，并推行門特病患者定點就醫和分級診療機制。三是強化醫保實時監控系統功能。開發建立醫保藥品電子信息監控子系統，全流程監控醫保藥品流通環節。四是建立醫保誠信制度。按照社會誠信建設要求，構建醫保誠信系統。五是公示醫保就醫診療信息。按照信息公開要求，定期公開醫保定點服務機構、醫師(藥師)、門診、住院醫療費用等信息。六是加強部門聯動與社會監督。建立健全醫保監管工作聯動機制，嚴肅查處違規騙保行為，鼓勵社會各界對醫保欺詐騙保行為舉報投訴，發動群眾進行社會監督。七是探索建立醫保風險儲備金制度。結合醫保基金收支預算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫療費用不斷增長、醫保基金當期收不抵支等情況。

　　9繼續實施意外傷害附加保險制度。繼續深入實施全民意外傷害附加保險制度。

　　10積極推進京津冀醫保協同發展。按照京津冀協同發展重大戰略部署，深化醫療保險管理合作，實現醫療保險定點醫療機構互認，方便參保人員異地就醫;同時，健全異地就醫協查機制，相互提供信息核對及協查服務，協同做好雙方定點醫療機構的監管工作。