2019年通化市城鎮醫保付費制度改革最新消息

　　近日，通化市在市一級(含一級)以上綜合性、專科定點醫療機構，實行城鎮基本醫療保險總額控制，以此鼓勵醫療機構實現健康良性發展，保障城鎮職工醫保基金安全，降低參保人員自付金額，實現定點醫院、醫療保險、醫療患者三方共贏，確保醫療保險可持續發展。

　　一是科學確定總額控制指標。依據省人社廳、醫保局關于醫療保險付費改革工作的指示精神，按照“以收定支、收支平衡、總額控制”原則，結合近三年醫保統籌基金收支情況和定點醫療機構醫療支付情況，確定各醫院費用總額，使總額標準最大程度接近實際需求，有效避免了醫療機構小病大治、過度醫療等診療行為，切實維護了參保人的權益。

　　二是靈活采取多種付費方式。

按病種付費。根據衛生部制定的臨床路徑，結合目前診療價格，測算出該病種費用總額，按照不同級別的醫療機構進行談判協商，確定該病種的支付標準。按人頭付費。按照醫院或醫生服務的參保人數和預先確定的醫保付費標準，向醫療機構支付費用。按單元定額付費。以一個出院患者為一個費用單元，首先測算前三年人均統籌支出住院費用，其次根據國家規范的診療依據與現行的診療價格測算出平均住院費用，確定單元定額標準。據實結算。參保人員患有特殊疾病，需在門診治療，如：惡性腫瘤門診放療、膀胱癌門診灌注治療、器官移植術后門診抗排異治療等。

　　三是建立完善激勵約束機制。將年度總額控制指標，按月平均分配，按照“總額控制、節余留用、超支分擔”的原則，預留10%保證金，每月按時足額結算一次。定點醫療機構每月實際發生的醫療費用，未超過分控指標經考核合格的，其結余部分60%定點醫療機構留用，40%并入基金;結余超過分控指標30%以上部分，全部并入醫療保險基金。定點醫療機構每月實際發生醫療費用，超過分控指標，應承擔主要責任，醫療機構承擔60%，對合理超支部分給予40%補償;超過分控指標30%以上部分，醫療保險基金不予承擔，由定點醫療機構承擔。

　　四是切實加強醫療服務監管。依據《吉林省醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險服務管理考核暫行辦法》，考核門診和住院人次、次均費用、轉院率、參保人員滿意度等指標，未達到標準的，按照相關規定扣除部分預留金，促使醫療機構提升服務質量。細化完善醫療服務協議，補充總額控制指標、醫療服務監管、醫療費用結算等內容，合理控制醫療費用。對推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務質量等違規行為，相應降低下年總量控制指標。