2019年全國兩會城鎮職工醫療保險待遇解讀

城鎮職工醫療保險待遇

　　城鎮職工醫療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。參保人員患病，應到人力資源和社會保障行政主管部門確定的實行即時結算聯網管理的城鎮職工醫療保險定點醫療機構就診，其發生的醫療費用按規定報銷。

　　一、住院報銷

　　1、年度內每次住院都要支付相應的起付線，按政策剔除起付線、全自費項目和部分自費項目后再按比例報銷住院醫療費用。一個結算年度內首次住院起付標準為三級醫院800元，二級醫院500元，一級醫院300元，以后每次住院起付標準為三級醫院400元，二級醫院300元，一級醫院200元。

　　2、一個結算年度內統籌基金最高實際支付限額為25萬元，其中基本醫療最高實際支付限額為5萬元，超過基本醫療最高實際支付限額的通過大病醫療互助解決，大病醫療互助最高實際支付限額為20萬元。

　　3、參保人員在城鎮職工醫療保險定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下部分由個人自負，起付標準以上、基本醫療最高實際支付限額以下的部分，統籌基金支付比例為90%，基本醫療最高實際支付限額以上、大病醫療互助最高實際支付限額以下的部分統籌基金支付比例為95%。最高實際支付限額以上部分由個人負擔。

　　4、參保人員到定點醫院就診，憑《醫療保險證》、個人身份證或戶口本原件及復印件、住院通知單到醫院的醫保科辦理住院手續;出院時，到醫院結賬處辦理結賬報銷手續，參保人員只需現金支付個人自付部分的醫療費用。住院時如果未及時按有關規定辦理住院手續，導致定點醫院無法按政策進行結算的當次醫療費用將不能報銷。

　　5、參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則，填寫《轉診轉院審批表》，醫院簽署意見，然后經所屬醫保中心審核批準方后可轉外治療，未經批準轉院的費用不能報銷。轉外治療的，其醫療費用在本統籌地區規定自負比例的基礎上提高10%。

　　6、參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應在三個工作日內向醫保經辦機構申報審批，經核實批準后，其發生的住院醫療費用按轉外治療規定核報。

　　7、參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長期異地居住手續。在市外安置地選擇的定點醫療機構發生的符合報賬規定的住院醫療費用，三級醫院的按轉外治療規定核報，二級及以下醫院按參保統籌地區規定核報。

　　8、參保人員生育發生的住院醫療費按相關規定進行結算，個人不再承擔住院費用起付線下的開支，生育門診