桂林職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

一、職工醫療保險待遇支付

（一）市內住院醫療費用報銷

政策依據

1、《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件

2、《桂林市人力資源和社會保障局關于確定桂林市2012年城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額的通知》（市人社發【2011】388號）

經辦部門

結算科

受理范圍

參加了我市職工醫療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務的參保人，因急、危、重癥未能在本市定點醫療機構記賬的住院醫療費用的審核結算。

受理材料

1、參保人本人醫療保險證（原件）；

2、住院醫療費用發票（原件）；

3、醫院電腦打印的住院醫療費用明細清單（原件）；

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復印件）；

5、出院小結（原件及復印件）；

6、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）。

辦理程序及要求

1、醫保中心結算科打印《桂林市住院現金報銷申請回執單》一式兩聯，經辦人核對后簽名，第一聯結算科留存，第二聯交予經辦人；

2、醫療費用審核；

3、醫療費用結算；

4、分管領導復核；

5、打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》一式兩聯，第一聯結算科留存，第二聯及醫療費用發票（原件）轉交財務科；

6、財務科根據參保人或經辦人預留的銀行賬戶信息進行轉賬。

注意事項

1、工作人員應告知經辦人仔細核對《桂林市住院現金報銷申請回執單》上每一項目，確認無誤后才簽名。

2、結算款項到賬后，參保人或經辦人可持《桂林市住院現金報銷申請回執單》第二聯到結算科打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

（二）市外住院醫療費用報銷

政策依據

1、《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件

2、《桂林市人力資源和社會保障局關于確定桂林市2012年城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額的通知》（市人社發【2011】388號）

經辦部門

結算科

受理范圍

參加了我市職工醫療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務的參保人，因市外轉院、急危重癥、簽訂長期異地居住協議在市外就醫發生的住院醫療費用的審核結算。

受理材料

1、參保人本人醫療保險證（原件）；

2、住院醫療費用發票（原件）；

3、醫院電腦打印的住院醫療費用明細清單（原件）；

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復印件）；

5、出院小結（原件及復印件）；

6、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）；

7、辦理了“長期異地居住”的參保人還需提供《桂林市基本醫療報銷長期異地居住人員審批表》（原件及復印件）；

8、申請了“市外轉診轉院”的參保人還需提供《轉診轉院審批表》（原件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市住院現金報銷申請回執單》一式兩聯，經辦人核對后簽名，第一聯結算科留存，第二聯交予經辦人；

2、醫療費用審核；

3、醫療費用結算；

4、分管領導復核；

5、打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》一式兩聯，第一聯結算科留存，第二聯及醫療費用發票（原件）轉交財務科；

6、財務科根據參保人或經辦人預留的銀行賬戶信息進行轉賬。

注意事項

1、工作人員應告知經辦人員仔細核對《桂林市住院現金報銷申請回執單》上每一項目，確認無誤后才簽名；

2、結算款項到賬后，參保人或經辦人可持《桂林市住院現金報銷申請回執單》第二聯到結算科打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

（三）長期異地居住人員個人賬戶劃撥

政策依據

《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件。

經辦部門

結算科

受理范圍

參加了我市職工醫療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務并辦理了長期異地居住審批的參保人。

受理材料

1、參保人本人的《桂林市基本醫療報銷長期異地居住人員審批表》（原件及復印件）；

2、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市基本醫療保險異地包干結算審批表》一式三聯，第一聯結算科留存，第二、三聯交予經辦人；

2、經辦人持《桂林市基本醫療保險異地包干結算審批表》第二聯和銀行賬戶到財務科辦理轉賬事宜。

注意事項

如參保人在申請長期異地居住時已預留本人銀行賬戶信息，醫保中心于每年2-3月會統一劃撥上年度個人賬戶金額到預留的賬戶。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

（四）門診大搶救醫療費用報銷

政策依據

《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件。

經辦部門

結算科

受理范圍

參加了我市職工醫療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務的參保人，在醫院因急危重癥不能及時住院，在門診進行大搶救的醫療費用的審核結算。

受理材料

1、參保人本人醫療保險證（原件）；

2、門診醫療費用發票（原件）；

3、醫院電腦打印的門診醫療費用明細清單（原件）；

4、門診病歷（原件及復印件）；

5、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市門診現金報銷申請回執單》一式兩聯，經辦人核對后簽名，第一聯結算科留存，第二聯交予經辦人；

2、醫療費用審核；

3、醫療費用結算；

4、分管領導復核；

5、打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》一式兩聯，第一聯結算科留存，第二聯及醫療費用發票（原件）轉交財務科；

6、財務科根據參保人或經辦人預留的銀行賬戶信息進行轉賬。

注意事項

1、工作人員應告知經辦人員仔細核對《桂林市門診現金報銷申請回執單》上每一項目，確認無誤后簽名。

2、結算款項到賬后，參保人或經辦人可持《桂林市門診現金報銷申請回執單》第二聯到結算科打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

（五） 特慢門診醫療費用報銷

政策依據

1、《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件

2、《桂林市人力資源和社會保障局關于確定桂林市2012年城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額的通知》（市人社發【2011】388號）

3、《桂林市社會醫療保險管理中心關于城鎮基本醫療保險在門診血液凈化（血液透析）治療實行定額結算有關問題的通知》（市醫保字【2012】1號）

經辦部門

結算科

受理范圍

參加了我市職工醫療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務的參保人，申請了精神病等特慢疾病的、申請“冠脈支架術后”的，在醫院門診就醫的特慢醫療費用的審核結算。

受理材料

1、參保人本人特定慢性病醫療證（原件）

2、門診醫療費用發票（原件）

3、醫院電腦打印的門診醫療費用明細清單或處方（原件）

4、門診病歷（原件及復印件）

5、申請了“冠脈支架術后”的參保人還需提供《冠脈支架術后使用特定藥品審批表》（原件）

6、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市特慢報銷申請回執單》一式兩聯，經辦人核對后簽名，第一聯結算科留存，第二聯交予經辦人；

2、醫療費用審核；

3、醫療費用結算；

4、分管領導復核；

5、打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》一式兩聯，第一聯結算科留存，第二聯及醫療費用發票（原件）轉交財務科；

6、財務科根據參保人或經辦人預留的銀行賬戶信息進行轉賬。

注意事項

1、工作人員應告知經辦人員仔細核對《桂林市特慢報銷申請回執單》上每一項目，確認無誤后簽名。

2、結算款項轉賬后，參保人或經辦人可持《桂林市特慢報銷申請回執單》第二聯到結算科打印《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

（六） 市內定點醫療機構醫保費用審核結算

政策依據

《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件。

經辦部門

結算科 醫療管理科 財務科

受理范圍

與醫保中心簽署了醫療服務協議的定點醫療機構，按政策要求準確規范錄入的就診人次和醫療費用。

受理材料

1、《桂林市職工醫保醫療費用撥付審核表》（一式三聯）

2、住院費用月報表

3、住院特殊病種申報表

4、特定慢性病門診費用月報表

5、參保人住院費用結算單

辦理程序及要求

1、各定點醫療機構應嚴格按照醫療服務協議要求為參保人提供醫療服務。

2、各定點醫療機構工作人員須認真核對錄入信息和結算結果，發現因程序或網絡原因造成不能結算或結算有誤時，應及時聯絡醫保中心。每月15日前將各相關材料報送醫保中心。

3、醫保中心對醫保系統中的人次和費用數據與各定點醫療機構的報送材料進行核對、審核、結算，按政策規定扣除質保金以及違規費用和人次，對符合規定的費用，按月生成《桂林市醫療費用審核表》，在《桂林市職工醫保醫療費用撥付審核表》上打印結算結果并復核。

4、主要領導審批后，《桂林市職工醫保醫療費用撥付審核表》第一聯留存結算科，第二聯交財務科，第三聯交定點醫療機構。

二、職工大額醫療救助待遇支付

政策依據

《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件。

經辦部門

結算科

受理范圍

參加了我市職工醫療保險和大額醫療救助保險，并按政策要求按時足額履行繳費義務的參保人。

受理材料

1、參保人本人醫療保險證（原件）

2、住院醫療費用發票（原件）

3、《定點醫療機構住院費用結算單》（原件）或《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》（原件）或醫院電腦打印的醫療費用明細清單（原件）

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復印件）

5、出院小結（原件及復印件）

6、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）

辦理程序及要求

1、打印《申請回執單》一式兩聯，經辦人核對后簽名，第一聯結算科留存，第二聯交予經辦人；

2、醫療費用審核；

3、醫療費用結算；

4、分管領導復核；

5、打印《報銷審批表》一式兩聯，第一聯結算科留存，第二聯及醫療費用發票（原件）轉交財務科；

6、財務科根據參保人或經辦人預留的銀行賬戶信息進行轉賬。

注意事項

1、工作人員應告知經辦人員仔細核對《申請回執單》上每一項目，確認無誤后才簽名。

2、結算款項到賬后，參保人或經辦人可持《申請回執單》第二聯到結算科打印《報銷審批表》。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

三、公務員補助待遇支付

政策依據

《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政【2011】122號）及相關配套文件。

經辦部門

結算科

受理范圍

參加了我市職工醫療保險和公務員補助，并按政策要求按時足額履行繳費義務的參保人。

受理材料

1、住院醫療費用發票（原件）

2、《定點醫療機構住院費用結算單》或《桂林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用報銷審批表》

3、有大額醫療救助待遇的還需提供大額醫療救助《報銷審批表》

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復印件）

5、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）

辦理程序及要求

1、打印《桂林市公務員補助報銷申請回執單》一式兩聯，經辦人核對后簽名，第一聯結算科留存，第二聯交予經辦人；

2、將結算好的材料轉交中心分管領導復核；

3、打印《桂林市醫療保險公務員補助基金報銷審批表》一式兩聯，第一聯結算科留存，第二聯及醫療費用發票（原件）轉交財務科；

4、財務科根據參保人或經辦人預留的銀行賬戶信息進行轉賬。

注意事項

1、工作人員應告知經辦人員仔細核對《桂林市公務員補助報銷申請回執單》上每一項目，確認無誤后簽名。

2、在結算款項轉賬到參保人或經辦人預留的銀行賬戶后，可持《桂林市公務員補助報銷申請回執單》第二聯到結算科打印《桂林市醫療保險公務員補助基金報銷審批表》。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

四、離休等特殊人員醫療待遇支付

（一）離休等特殊人員醫療費用審核結算

政策依據

《桂林市紅軍離休干部等人員醫療管理暫行辦法》（市政辦【2009】93號）及相關配套文件。

經辦部門

結算科 離休醫療管理科 財務科

受理范圍

參加了我市醫療待遇統籌管理的離休等特殊人員，并按政策要求按時足額履行繳費義務的參保人。

受理材料

1、參保人本人醫療保險證（原件）；

2、門診發票原件以及與門診發票日期相對應的門診病歷復印件、門診費用清單；

3、住院發票原件、住院費用匯總清單原件、出院記錄（出院小結）和出院證明（疾病診斷證明書）原件及復印件；

4、《轉診轉院審批表》或《外出探親審批表》(已審批)；

5、參保人或經辦人銀行賬戶信息（原件或復印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市離休待遇申請回執單》一式兩聯，經辦人核對后簽名，第一聯結算科留存，第二聯交予經辦人；

2、醫療費用審核；

3、醫療費用結算；

4、分管領導復核；

5、打印《桂林市離休待遇醫療費用報銷審批表》一式兩聯，第一聯結算科留存，第二聯及醫療費用發票（原件）轉交財務科；

6、財務科根據參保人或經辦人預留的銀行賬戶信息進行轉賬。

注意事項

1、工作人員應告知經辦人員仔細核對《桂林市離休待遇申請回執單》上每一項目，確認無誤后才簽名。

2、在結算款項轉賬到參保人或經辦人預留的銀行賬戶后，可持《桂林市離休待遇申請回執單》第二聯到結算科打印《桂林市離休待遇醫療費用報銷審批表》。

辦結時限

自受理之日起20個工作日內完成。

（二）市內定點醫療機構離休等特殊人員醫療費用結算

政策依據

《桂林市紅軍離休干部等人員醫療管理暫行辦法》（市政辦【2009】93號）及相關配套文件。

經辦部門

結算科 醫療管理科 財務科

受理范圍

與醫保中心簽署了醫療服務協議的定點醫療機構，按政策要求準確規范錄入的就診人次和醫療費用。

受理材料

1、《桂林市職工離休醫療費用撥付審核表》（一式三聯）

2、住院費用月報表

3、門診費用月報表

辦理程序及要求

1、各定點醫療機構應嚴格按照醫療服務協議要求為參保人提供醫療服務。

2、各定點醫療機構工作人員須認真核對錄入信息和結算結果，發現因程序或網絡原因造成不能結算或結算有誤時，應及時聯絡醫保中心。每月15日前將各相關材料報送醫保中心。

3、醫保中心對醫保系統中的人次和費用數據與各定點醫療機構的報送材料進行核對、審核、結算，按政策規定扣除質保金以及違規費用和人次，在《桂林市離休醫療費用撥付審核表》上打印結算結果并復核。

4、主要領導審批后，《桂林市離休醫療費用撥付審核表》第一聯留存結算科，第二聯交財務科，第三聯交定點醫療機構。