河南職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

住院醫療待遇如下：

(一)調整住院起付標準。為進一步推動分級診療制度落實，引導病人合理就醫，2018年10月1日起在以下醫療機構入院的參保居民，對其住院起付標準進行如下調整：鄉級(鄉鎮衛生院或社區醫療機構)由200元調整為150元;市級三級醫院由900元提高到1200元;省級三級醫院由1500元提高到2000元;省外醫療機構由1500元提高到2000元。到其他級別醫療機構的住院起付標準仍按《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號)有關規定執行。

(二)鼓勵和引導參保居民利用中醫藥服務。參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的，其住院報銷起付標準在同級醫療機構規定標準基礎上降低100元。參保居民使用中醫藥服務的住院醫療費用，報銷比例提高5%。中醫藥服務項目指納入基本醫療保險報銷范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫診療項目。

(三)規范異地就醫住院待遇政策。跨省和省內異地就醫直接結算的參保人員，執行就醫地醫保目錄及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準以及支付方式改革按病種、按床日、按疾病診斷相關分組等定額標準)。駐鄭省管公立醫院執行省直醫保目錄及有關規定，其他醫療機構執行所在省轄市、省直管縣(市)醫保目錄及有關規定。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策。

分級診療政策

問：某居民得了疝氣，去省里大醫院手術花了16000元，報銷不到6000元，個人還要花費1萬多元，為什么報銷比例這么低?

答：年來，隨著城鄉居民醫保報銷待遇水的不斷提高，參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉變。但同時，不少參保居民有病直接到城市大醫院就醫，不僅給醫保基金造成了極大的浪費，更增加了患者的醫療費用負擔。為引導參保患者合理就醫，我們在設計統籌報銷方案時也想了不少辦法：一是適當拉開不同級別醫院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫療衛生機構住院的，住院起付線低，報銷比例高;住院醫療機構級別越高，起付線越高，報銷比例越低。如問題中所說的疝氣手術，在鄉鎮衛生院住院費用一般不超過2000元，城鄉居民醫保可報銷1500元左右，個人僅負擔500元;而到省里大醫院，城鄉居民醫保報銷6000元后，個人仍需負擔上萬元。二是制定了異地就醫轉診轉院管理辦法。規定參保人員患病應首先在基層醫療機構就醫，對未經轉診直接到市級及以上定點醫療機構住院的，其報銷比例按規定級別標準降低20個百分點，通過經濟杠桿引導參保居民到基層首診。

大病保險政策

問：醫療費用比較高怎么辦?

答：我省建立了城鄉居民大病保險制度，如果城鄉居民因患大病花費高額醫療費用，在基本醫保報銷后還可以享受城鄉居民大病保險待遇，自己負擔符合規定的住院費用超過1.5萬元以上，按下述標準再給予報銷。大病保險資金從各地城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。其中，1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報銷50%;5萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%;10萬元以上部分報銷70%;一年最高可報銷40萬元。　

困難群眾大病補充醫療保險政策

問：困難群眾還可以享受什么醫療保險政策?

答：凡具有我省戶口，參加城鄉居民基本醫療保險且符合下列條件之一的四類人群：建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉低保戶、困境兒童，還能享受困難群眾大病補充醫療保險待遇。

困難群眾住院除享受基本醫療費、大病醫療費報銷外，個人負擔符合規定的費用超過3000元的，還按以下規定報銷：3000元—5000元(含5000元)部分按30%報銷;5000元—10000元(含10000元)部分按40%報銷;10000元—15000元(含15000元)部分按50%報銷;15000元—50000元(含50000元)部分按80%報銷;50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。