沈陽職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

一、門、急診待遇

1.急診：

因急危重癥在門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費由統籌基金按70%比例報銷。

2.門診規定病種及范圍：

病種：患有門診規定病種范圍內疾病的參保人員可持本人2年確診的病歷資料、社會保障卡(醫療保險卡)、期免冠一寸彩照1張、身份證原件及復印件1張，到具有門診規定病種申報資格的醫院進行申報，經醫療專家組審核鑒定合格后，給予門診規定病種待遇。門診規定病種統籌基金支付比例在職職工為75%，退休人員為85%。門診透析(含血液透析、腹膜透析)治療費用統籌基金支付比例為：沈陽軍區總醫院、中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院在職人員85%、退休人員90%;其他定點醫療機構在職人員87%、退休人員92%。門診透析治療輔助檢查和用藥報銷比例：在職人員75%、退休人員85%。

門診規定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)、高血壓合并癥(3期)、冠心病(陳舊性心肌梗塞)及PCI(PTCA)術后一年內的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療(僅限膀胱灌注)、重癥肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風濕性心臟病(心功能3級)、類風濕性關節炎、精神分裂癥、其他血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌(前列腺癌)內分泌治療、帕金森病、結核病抗結核藥物治療、強直性脊柱炎。

3.門診統籌：參保人員因慢性病、常見病、多發病及門診手術治療病種到我市職工門診統籌定點醫療機構普通門診就醫，發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的費用，統籌基金按規定標準給予支付。

門診醫療費用的起付標準為20元/月，最高支付限額為150元/月。統籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65%，其中一般診察費用每次支付比例為80%。

參保人員本著就原則，可在城鎮職工基本醫療保險門診統籌定點醫療機構中自愿選擇一所社區衛生服務機構作為本人門診統籌就醫的定點醫療機構。門診統籌就醫定點醫療機構一經確認，一個自然年度內不得變更。

門診統籌手術治療病種按病種實行定額管理，參保人員可自主選擇到門診統籌手術治療病種定點醫療機構就醫。參保人員自付標準如下：

二、家庭病床待遇

患有家庭病床病種疾病的參保人員，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫院住院確有困難確需系統治療的可申請辦理家庭病床。

病種范圍：癌癥(晚期);糖尿病并發癥;心腦血管疾病及并發癥;慢性肺心病;精神類疾病。

沈陽市城鎮職工家庭病床醫療費用報銷比例一覽表

三、住院待遇

1.定點醫療機構住院治療;

2.因急診搶救在非定點醫療機構住院治療;

3.臨時外出在就醫院發生的急診搶救住院治療;

4.經審批后轉往外地就醫住院治療;

5.經審核登記辦理長期居外的參保人員在異地指定定點醫療機構住院治療。

沈陽市城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用報銷比例一覽表

注：

1.統籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分。

2.統籌基金起付標準指住院時在啟動統籌基金前，必須由個人支付的住院醫療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用)。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核4種疾病不設立統籌基金起付標準;惡性腫瘤患者在一個自然年度內多次住院，每年只需交納首次住院的統籌基金起付標準。

四、補充醫療保險待遇

1.保障人群：參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大額醫療費用補助保險，并足額繳納城鎮職工基本保險和大額醫療費用補助保險費的在職職工、靈活就業人員及退休人員。

2.承辦單位：中國人民財產保險股份有限公司沈陽市分公司具體承辦沈陽市城鎮職工補充醫療保險。

3.補償范圍：參保人員發生的符合基本醫療保險規定的住院費用、門(急)診搶救費用，在城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額階段內，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的個人按規定比例自付部分(不含起付標準)，超過600元以上(不含600元)的醫療費用。

超過基本醫療保險統籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫療費用補助保險待遇的個人自付部分，不在補充醫療保險的報銷范圍內。

4.補充醫療保險補償比例：

5.結算方式：參保人員在本市定點醫療機構發生的符合補充醫療保險支付的醫療費用，直接在定點醫療機構享受補償待遇。

轉外就醫、長期居外定點醫院住院和外出期間急診的，由市醫保局受理報銷業務，補充醫療保險補償款由人保財險沈陽市分公司撥付給參保人員。