工傷保險待遇申請表

該文書的主要內容包括：姓名、年齡、性別、身份證號碼、傷亡時間、傷亡地點、傷亡原因、就醫醫院、參加工傷保險號、單位意見、工傷待遇審核部門審批意見等。

該文書制作要求

①工傷待遇申請表可以由工傷職工或其親屬填寫，工傷職工本人或者其親屬沒有可能提出申請的，可以由本企業工會組織代表工傷職工提出待遇申請。

②工傷保險待遇申請表應當經企業簽字后報送。企業不簽字的，工傷職工或其親屬可以直接報送申請。

③用人單位應在發生工傷事故3天內電話通知工傷待遇審核部門;15天內將此表呈交 工傷待遇審核部門，超過上述時間未辦理手續時，用人單位將負責承擔所發生的工傷費用。

④此表可復印，規格、大小與此表一致。