2025年東莞社保新政策及個人繳納比例最低基數

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7月1日起

醫最高保支付限額接３７萬元

目前，我市基本醫療保險年度最高支付限額為30萬元。此次醫療保險待遇調整，對基本醫療保險年度最高支付限額實行了動態調整機制。

從今年7月1日起，參保人連續參保繳費滿3年以上的，社會基本醫療保險基金累計支付每年度內因疾病發生的住院及特定門診基本醫療費用最高支付限額，調整為東莞市上年度全市職工年均工資8倍，每年七月根據當年本市統計部門公布的數據調整。基本醫療保險基金累計支付參保人因疾病發生的住院及特定門診醫療費用，不超過參保期內最高支付限額。

日前，市統計部門公布的2016年度全市職工年均工資為46242元。也就是說，從2017年7月1日起，連續參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內發生的基本醫療費用最高支付限額即為369936元，比調整前增加約7萬元。

參保期內最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定。其中，連續參保繳費未滿3年的最高支付限額維持不變。

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住院基本醫療費用劃分從4段調為3段

本次醫療保險待遇標準調整對住院基本醫療費用分段及支付比例進行了重新劃分，從以5萬元為單位將基本醫療費用劃分四段，調整為以8萬元為單位劃分三段，基金支付比例從費用低到高仍分別為95%、75%、55%。

分段調整情況見下表格：

舉例：

基本醫療保險參保人張三，此前已發生基本醫療費用5萬元，因病再次在一級定點醫院住院，發生起付標準以上的基本醫療費用2萬元。

如再次住院的出院時間是2017年6月31日及之前的，可報銷金額=2萬元×75%=1.5萬元；

如再次住院的出院時間是2017年7月1日后的，可報銷金額=2萬元×95%=1.9萬元，比待遇標準調整前增加0.4萬元。

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提高簽訂家庭醫生協議

參保人的社區門診支付比例

簽訂家庭醫生服務協議參保人的社區門診支付比例也將有所調整。按規定簽訂家庭醫生服務協議并有效履約的參保人，在定點社區衛生服務機構就醫（包括首診、轉診至中心、搶救、急診）發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金支付比例從70%提高至75%。

轉診到鎮（街）定點醫院門診部（定點專科門診部）、市內三級定點醫院門診部以及其他醫療機構，或直接到選定的定點社區衛生服務機構（或本鎮定點社區衛生服務中心）以外的市內醫療機構門診搶救，支付比例維持不變。

目前市衛計等有關部門正在制訂家庭醫生服務簽約的具體方案，市社會保險行政部門根據東莞市深化醫藥體制改革工作進展情況，制定家庭醫生服務協議履約社保支付規則。

舉例：

參保人張三，暫未簽訂家庭醫生服務協議，因病在選定的社區衛生服務機構就醫，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。

參保人李四，已簽訂家庭醫生服務協議，并有效履約，因病在選定的社區衛生服務機構就醫，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按75%支付。

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社區門診診療項目支付比例提高

參保人社區門診就醫發生屬于本市社會保險診療項目、醫療服務設施范圍的項目，基本醫療保險基金支付標準從120元/項提高至150元/項，即單價在150元以下（含150元）的項目，按實際價格計算其基本醫療費用；單價超過150元的，按150元計算其基本醫療費用。

舉例：

參保人王五因跌倒受傷（排除工傷、有第三方責任等情況）在選定的社區衛生服務機構就醫，行“中清創縫合”，“中清創縫合”收費標準是150元/次。

2017年7月1日前，“中清創縫合”其中的120元納入報銷范圍，可報銷金額=120元×70%=84元。

2017年7月1日起，“中清創縫合”的150元納入報銷范圍，可報銷金額=150元×70%=105元，比待遇標準調整前增加21元；如果王五已簽訂家庭醫生服務協議并有效履約，則可報銷金額=150元×75%=112.5元，比待遇標準調整前增加28.5元。

另外，

還有一條好消息告訴你

父母退休來莞住

異地就醫再也不用來回跑！

可實現現場結算啦！

以前，省外參保人需要在家鄉的社保部門填寫異地就醫備案表，進行備案，然后在東莞的醫療機構出院后，拿著相關票據到家鄉去報銷。這樣一來一回，簡直心累～～～

現在，東莞市跨省異地就醫實時聯網結算系統成功通過國家跨省異地就醫實時聯網結算臺驗收，正式接入國家異地就醫聯網臺，實現了全市跨省異地安置退休人員異地就醫住院醫療費用的直接結算。

同時，東莞市第三人民醫院、東莞東華醫院、東莞康華醫院、東莞市第八人民醫院、東莞廣濟醫院、東莞仁康醫院等6家醫院正式接入了國家臺，接下來覆蓋面還將擴大到更多醫院。

省外參保人到上述6家醫院住院時，可憑相關證件，完成聯網現場結算報銷，無需再回家鄉報銷。

跨省異地就醫流程

跨省異地就醫結算報銷需符合哪些條件？

1.在參保地正常參保繳費，按當地規定可享受醫療保險住院待遇；

2.在參保地已辦理異地安置、長期居住、常駐異地工作或異地轉診等登記備案手續，并選定我市已開通跨省異地就醫直接聯網結算業務的醫院作為跨省異地定點醫院；

3.社會保障卡在參保地已鑒權；

4.到選定的我市跨省異地就醫直接聯網結算醫院醫療住院；

5.入院時主動出示社會保障卡辦理社保入院登記；

6.遵守我市醫療保險有關規定，并配合完成醫療保險相關管理工作。