2019年新型農村合作醫療報銷范圍 新型農村合作醫療制度(三)

　免費醫療保障模式，也稱國家醫療、全民醫療保障模式，是指醫療保障資金主要來自稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收形成的醫療保障基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫院，醫療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。實行免費醫療保障模式的國家，基本上由國家開辦醫院，提供醫療服務。在公立醫院工作的醫務人員的工資直接由國家分配。中國曾經實行的公費醫療，以及英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發達國家和馬來西亞、越南等發展中國家所實行的福利性全民醫療保障制度都屬于此類。除中國的公費醫療制度只限于城鎮職工外，實行免費醫療保障制度國家的保障對象通常包括全體公民，當然也覆蓋了全部農村居民。

　　馬來西亞　馬來西亞衛生防疫、婦幼事業等公共衛生開支均由國家負擔。醫療保健實行低收費，看1次門診包括藥品只收1個林吉特(馬來西亞貨幣，1美元約合2.47林吉特)，住院1天包括治療、用藥與就餐只收3個林吉特。

　　政府在農村地區提供的醫療服務全部免費，住院病人繳付很少的就餐費，在貧困地區和醫療條件差的地區農民可以減免，但醫療技術一般，藥品品種也少。主要存在的問題：一是醫療衛生費用由國家基金全包，財政負擔重。二是提供的醫療服務水相對較低，依然存在看病難問題。

　　8.2 商業醫療保險

　　商業醫療保險是把醫療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經營的醫療保險模式。在醫療保險市場上，賣方是指贏利或非贏利的私人醫療保險公司或民間醫療保險公司;買方既可以是企業、社會團體，也可以是政府或個人。商業醫療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資或不補貼。

　　美國　美國是實施商業醫療保險模式的典型代表。盡管美國政府舉辦了醫療照顧制度、醫療救助制度和少數民族免費醫療等社會醫療保險計劃，但在整個醫療保險體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國，80%以上的國家公務員、私營企業雇員和農民都沒有受到社會保險的保護，而是參加了商業保險制度。全國的商業醫療保險組織有1800多家。

　　美國的商業醫療保險分為非贏利性和贏利性兩種，前者在稅收上可以享受優惠待遇，后者不享受相關的待遇。

　　美國商業醫療保險模式的特點是，醫療保險主要由市場經營和管理，政府只負責老年人和貧困者的醫療保險。保險經費主要由個人和企業負擔，政府基本不負擔。該模式的突出問題是社會公性較差，還有相當多低收入的小企業雇員、個體勞動者和農民家庭享受不到醫療保險。

　　8.3 社區合作醫療保障

　　社區合作醫療保障模式，是指依靠社區的力量，按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在社區范圍內通過群眾集資建立集中的醫療基金(政府通常也給予一定補貼)，采取預付方式用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性基本醫療保健措施。中國傳統的農村合作醫療和泰國的醫療保險卡制度，是社區合作醫療保障模式的代表。

　　泰國　泰國農民主要是通過購買健康卡形式參加社區合作醫療保障。泰國的健康卡制度于1983年6月開始在農村推行，以家庭(戶)為單位參加，1戶1卡，超過5人者再購l卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費醫療。每張卡由家庭自費500泰銖(1泰銖約合0.0264美元)，政府補助500泰銖。為了推動健康卡的發行，政府規定只有當全村35%以上家庭參加時，政府才給予補貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會統籌管理(全國分為76個省)，90%用于支付醫療保健費用，10%用于支付管理費用。健康卡可用于醫療、母嬰保健和計劃免疫。

　　社區合作醫療制度將一個區域內醫療資金的籌集、因病造成經濟損失的分擔機制及醫療保健服務的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健，有效保障基層農民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風險的能力差。

　　8.4 社會醫療保險

　　社會醫療保險，是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務及經濟補償的制度，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征。社會醫療保險的基金來源于國家、集體與個人3方面，通常個人只需要承擔小部分的費用。

　　韓國　1963年韓國通過了第一部《醫療保險法》，由于當時韓國社會與經濟狀況困難，國家醫療保險計劃是自愿性保險，參保人數很少。70年代后期韓國經濟發展很快，國家決定實施強制性醫療保險。1988年擴展到全國農村，覆蓋率為90%的農村人口，其余10%貧困線以下的農民由政府提供醫療救濟。

　　韓國農村醫療保險經費籌集：農民家庭支付50%，政府支付50%。醫療服務費用分擔方式有3種：一是起付。病人每診次付4美元。二是自付費用比例。病人在診所看門診自付 30%，在醫院看門診自付50%。三是住院封頂。保險部門每年最多付180天的住院費，其余自理。法律規定醫療服務實行逐級轉診制度。

　　主要存在的問題：一是衛生資源分布不均問題日趨嚴重，城市過剩，農村不足。二是初級醫療機構水低，人們不愿去就診，基層醫療機構使用率僅25%。三是農民醫療保險經費困難(年輕人進城謀生，老人和兒童留在農村，發病率高，醫療費用開支大)。四是對10%貧困農民僅提供低質量的免費醫療服務。

　　城鄉大病醫保新政:個人負擔費用補償比不低50%(含新農合)

　　8.5 城鄉居民大病保險

　　(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

　　(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項)，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

　　(三)保障水。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

　　做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。