醫(yī)院規(guī)章制度大全(六)

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政(務)科提交總結報告，醫(yī)政(務) 科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[XX)號)、《醫(yī)療機埂歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[XX)號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或一助手書寫，如一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。

、新入院患者，小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

、重危患者的病程記錄每天至少次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天記錄一次病程記錄。

、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。