城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保政策險解答

　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　一、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是指適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用適宜技術提供的、基本醫(yī)療保險基金有能力給付的醫(yī)療保障制度。它是社會保險的主要項目之一。

　　二、哪些單位和人員應參加基本醫(yī)療保險?

　　根據(jù)肇府〔2000〕10號文規(guī)定，我市城鎮(zhèn)下列單位及所屬職工均應參加基本醫(yī)療保險：

　　(一)國家機關、事業(yè)單位和社會團體;

　　(二)企業(yè)(含國有企業(yè)、集體企業(yè)、中外合資企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè));

　　(三)中央行業(yè)所屬、省屬及外地駐我市的單位;

　　(四)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員;

　　(五)個體工商戶及其從業(yè)人員;

　　(六)已參加社會養(yǎng)老保險并由社會保險經(jīng)辦機構按月發(fā)放養(yǎng)老金的退休人員。

　　三、繳費基數(shù)和比例

　　2014社保年度(7月至12月)我市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)上限為12645元，下限為：2139元。費率分別為：企業(yè)、個體工商戶：單位6.3%，個人2%;自由職業(yè)者：8.3%。

　　2014社保年度(7月至12月)我市機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)上限為11742元，下限為：2350元。費率為：單位6.3%，個人2%。

　　2014社保年度(1月至6月)我市機關事業(yè)單位工作人員和企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)上限為11166元，下限為：2233元。費率為：單位6.3%，個人2%。自由職業(yè)者：8.3%。

　　四、我參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，能享受到什么待遇和實惠呢?

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇主要包含醫(yī)保個人帳戶待遇、普通門診待遇、特定病種門診待遇、住院待遇。2014社保年度的職工醫(yī)保參保人，全年醫(yī)保基金最高支付限額：住院、普通門診待遇和特定病種門診待遇合并計算共20萬元。

　　(一)醫(yī)保個人帳戶待遇：

　　1.享受人群：按規(guī)定繳納醫(yī)療保險的在職人員和符合享受醫(yī)療保險條件的退休人員。

　　2.享受內容：在職人員，45歲以下，為參保人繳費工資的2.6%劃入(含個人繳費的2%，下同);45歲以上，為參保人繳費工資的3.1%劃入;單位按參保人繳費工資4.8%繳納的不劃入;退休人員，社保局當月所發(fā)養(yǎng)老金的4.5%。

　　3.舉例說明：如張某33歲繳費工資3000元，則每月劃入：3000元×2.6%=78元，社保局發(fā)給某退休人員當月養(yǎng)老金為2000元，則其個人帳戶當月劃入：2000×4.5%=90元。

　　(二)普通門診待遇：

　　1.享受人群：按規(guī)定繳納醫(yī)療保險且累計繳費1年以上的在職人員和符合享受醫(yī)療保險條件的退休人員。

　　2.享受內容：(1)參保人在已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費政策的鎮(zhèn)(社區(qū))級門診部或醫(yī)院進行門診就醫(yī)時，每次可報銷一般診療費7元，次數(shù)不限。(2)參保人在指定疫苗預防接種定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血桿菌疫苗(即HIB疫苗)的接種費用可報銷30%。(3)上肢骨折或下肢骨折的參保人，在市內定點醫(yī)院門診采用中醫(yī)藥非手術治療的每例最高可報銷200元。(4)非本地治療普通門診費用不予報銷。

　　3.舉例說明：(1)某參保人因上呼吸道感染在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心(已執(zhí)行一般診療費政策)就醫(yī)2次，第一次治療費用(含一般診療費)30元，第二次治療費用(含一般診療費)20元。醫(yī)保基金支付：第一次7元，第二次7元。(2)某參保人在某疫苗預防接種定點醫(yī)療機構注射狂犬病疫苗，疫苗費用100元。醫(yī)保基金支付：100×30%=30元。(3)某參保人左肱骨骨折在市內某定點醫(yī)院采用中醫(yī)藥非手術治療，費用250元，其中中醫(yī)藥非手術治療費用230元。醫(yī)保基金支付：200元。

　　(三)特定病種門診待遇：

　　1.享受人群：醫(yī)療保險且累計繳費1年以上的在職人員和符合享受醫(yī)療保險條件的退休人員。

　　2.享受內容：

　　(1)起付標準、報銷比例。特定病種門診無起付標準，指定目錄范圍內項目的費用報銷比例在職職工報銷85%，退休人員報銷90%;治療惡性腫瘤的，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%。患有多種特定病種門診病的參保人，最多選擇其中3個病種享受相應的門診醫(yī)療待遇，特定病種門診每月限額當月有效，不滾存、不累計，月支付金額列入?yún)⒈Ｈ四甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~的計算范圍。

　　(2)我市納入特定病種門診的病種有以下17種：

　　3500

　　(3)辦理手續(xù)：

　　特定病種門診需先辦理備案，后門診報銷。患有特定病種的參保人到指定醫(yī)院填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險參保人特定病種門診申請表》，由門診診斷專家小組根據(jù)特定病種診斷標準進行診斷，由醫(yī)院醫(yī)務科審核蓋章，醫(yī)院或參保人把申請資料送參保所地社保局醫(yī)保科(股)進行資格審核，審核通過的制作特定病種門診手冊(卡)，參保人憑手冊(卡)和身份證原件到指定的門診部或醫(yī)院就醫(yī)，在門診結算時直接記賬。

　　3.舉例說明：某在職參保人員患鼻咽癌(已辦理惡性腫瘤特定病種門診備案)在本市某三級醫(yī)院進行門診放射治療，一個療程費用6300元，其中自費費用300元。共付段個人自付：(6300-300)×10%=600元;統(tǒng)籌基金支付：(6300-300)×90%=5400元;總個人支付：300+600=900元。

　　(四)住院待遇：

　　1.享受人群：按規(guī)定繳納醫(yī)療保險的在職人員和符合享受醫(yī)療保險條件的退休人員。

　　2.享受內容：

　　(1)起付標準：在職人員第一次三級醫(yī)院1100元，二級醫(yī)院730元，一級醫(yī)院450元，退休人員第一次三級醫(yī)院880元，二級醫(yī)院584元，一級醫(yī)院360元，市外轉院為本地同級醫(yī)院的150%，一個社保年度內從第2次住院起，起付標準遞降20%，但最低為所住醫(yī)院的20%。

　　(2)報銷比例：在職人員起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%;治療惡性腫瘤的，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%;退休人員起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%;治療惡性腫瘤的，統(tǒng)籌基金支付95%，個人自付5%。

　　3.舉例說明：(1)某在職參保人本年度因普通病種第一次在本市三級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用30500元，其中自費和部分自費費用為500元。起付標準：1100元，共付段個人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，總個人支付：500+1100+4335=5935元，統(tǒng)籌基金支付：(30500-500-1100)×85%=24565元。(2)某退休參保人本年度因普通病種第一次在本市三級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用30500元，其中自費和部分自費費用為500元。起付標準：880元，共付段個人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，總個人支付：500+880+2912=4292元，統(tǒng)籌基金支付：(30500-500-880)×90%=26208元。

　　五、除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外，我還想?yún)⒓友a充醫(yī)療保險，如何繳費?參加了能享受到什么待遇和實惠呢?

　　(一)參保范圍。

　　在肇慶市范圍內，凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，可統(tǒng)一參加補充醫(yī)療保險。

　　(二)繳費標準。

　　每人每年72元，繳費方式有兩種：一是由參保人所屬社會保險經(jīng)辦機構代扣繳，由經(jīng)辦機構按月從其醫(yī)療保險個人賬戶中扣繳6元;二是一次性繳費，每年7月30日前直接到當?shù)刂腥A保險公司或各參保地社保經(jīng)辦機構補充醫(yī)療保險窗口繳費。

　　(三)待遇內容。

　　肇慶市補充醫(yī)療保險參保人員，符合享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇條件和補充醫(yī)療保險條件的，可以享受兩次補償，度最高支付額為35萬元。

　　1.一次補償。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付12萬以上，并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用由補充醫(yī)療保險承保公司按與職工醫(yī)保相同的比例支付。每一被保險人每一保險年度累計最高支付額為30萬元。

　　2.二次補償。符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付和補充醫(yī)療保險一次補償支付范圍的個人自付費用(不含起付標準，即共付段個人自付部分的費用)，年度內累計超過5000元以上部分，由補充醫(yī)療保險承保公司年按80%支付，每一被保險人每一保險年度最高支付額為5萬元。

　　(四)舉例說明。

　　某在職參保人參加了補充醫(yī)療保險，因惡性腫瘤在本市三級醫(yī)院第一次住院，發(fā)生了200700元的醫(yī)療費用，其中自費和部分自費費用共700元，基本醫(yī)療保險起付標準：1100元，基本醫(yī)療保險共付段個人自付：13333.33元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額：120000元。那么補充醫(yī)療保一次補償險共付段個人自付：6556.67元，補充醫(yī)療保險一次支付額：(200700-700-1100-120000-13333.33)×90%=59010元，補充醫(yī)療保險二次支付額：(13333.33+6556.67-5000)×80%=11912元。